Oсновният трудов договор в лечебните заведения за болнична помощ – рестрикция или осигуряване на качество

 В края на 2009 с цел създаване на гаранции за по-високо качество на медицинските услуги в болниците (и прикрит опит да се намали броя на лечебните заведения, сключили договор с НЗОК и  редуциране на изпълняваните от тях КП) е направено изменение в ЗЗО. Съгласно  чл. 59, ал. 10 (Нова, ДВ 99/2009) е въведено изискването, че  всяко лечебно заведение за болнична помощ ще може да сключи договор с НЗОК само за тази дейност за оказване на болнична медицинска помощ, за която има специалист/и, работещ/и на основен трудов договор. 

Основен трудов договор съгласно ЗЗО

В последващо изменение на ЗЗО изискването за основния трудов договор на медицинските специалисти е записано и в новия чл. 59в ЗЗО (Нов, ДВ 101/2009) Един от критериите за достъпност и качество на медицинската помощ е обезпеченост на болничните лечебни заведения с медицински специалисти на основен трудов договор.

 В смисъла на ЗЗО са и разпоредбите на НРД 2010 (ДВ 102/2009). Съгласно чл. 186, ал.1, т.6 от НРД 2010 страна по договор с НЗОК за оказване на БП по КП може да бъде лечебно заведение, в което работят специалист/и на основен трудов договор.

До тук ситуацията изглеждаше ясна, ако не беше прикритото желание за редуциране броя на договорните партньори, изпълняващи болнична помощ. Опитът по законодателен път да се осигурят болниците със специалисти (повече от един със съответната специалност), с пълно работно време беше на път да се провали. Приемайки промените в ЗЗО, някой беше пропуснал да отбележи, че КТ (нормативният акт, уреждащ трудовите правоотношения в РБ) дава легална дефиниция на понятието „основно трудово правоотношение“ и го определя като всяко трудово правоотношение, което независимо от основанието, на което е възникнало, е съществувало преди сключването на трудовия договор за допълнителен труд. Така дефиниран от КТ за основния трудов договор определящ критерий е времето на сключване, а не  продължителността на работното време.

В разгара на договаряне 2010 трябваше да се намери бързо решение, за да се изпълни целта на промените в ЗЗО – „закрепване”  на повече лекари в една болница, съответно невъзможност на някои лечебни заведения да осигурят необходимите специалисти и отказ от сключване на договор с НЗОК. В суматохата последваха указания на директора на НЗОК, в разрез с нормите на КТ и подписването на т. нар. съвместни указания на и.д.директора на НЗОК и председателя на УС на БЛС. С цитираните указания (които не са публикувани официално и липсват както на интернет страницата на НЗОК, така и на БЛС) са въведени изисквания за наличие на двама лекари със специалност, работещи на основен трудов договор, на пълен работен ден. Така подписаното указание е в нарушение на КТ, ЗЗО, НРД, но същото стриктно е приложено в системата на НЗОК и много болници не сключват договор или намаляват броя на КП. Единици от тях обжалват заповедите за отказ за сключване на договори, като първоинстанционните съдебни решения са в полза лечебните заведения и потвърждават казаното по-горе.

В мотивите на решение по адм. дело 50/2010 на АС – Смолян се казва, че: „Ето защо съдът приема, че отказът е незаконосъобразен и съответно жалбата в тази част е основателна. Именно по изискванията на КП №26 към Приложение №18 от НРД 2010г. Дружеството – жалбоподател разполага с един квалифициран лекар специалист. Изискването за двама лекари със специалност за изпълнение на КП е записано единствено в съвместно указание Изх.№20-00-7/12.01.2010г. на и.д.директора на НЗОК и председателя на УС на БЛС до директорите на РЗОК, което поради естеството си няма силата на нормативен документ. … С цитираното в обжалваната заповед Съвместно указание /писмо/ не може да се предвиждат по-тежки условия, включително в частта за необходимите специалисти по КП.В случая за преценката на необходимите специалисти би следвало да е определящо записаното в съответния раздел на конкретната КП. Действително в разпоредбата на чл.59б от ЗЗО като условие е посочено изпълнителите да отговарят освен на условията по чл.55 ал.2 т.1 и на критериите за осигуряване на достъпност и качество на медицинската помощ по показателите в чл.59в от ЗЗО. Изискването за 24-часово осигуряване на дейността не би следвало да дерогира, съответно и да завишава изискванията по конкретните КП за необходимите специалисти. Затова и в тази част отказът за сключване на договор се приема от съда за незаконосъобразен. … Цитираното в отказа Съвместно указание от 12.01.2010 г. на и.д.директора на НЗОК и председателя на УС на БЛС не е нормативен акт и не може чрез него да се въвеждат по-завишени изисквания за необходими специалисти по съответната КП. По тези съображения в тази част отказът на директора на РЗОК-Смолян е незаконосъобразен. … Недопустимо е с писмо, каквото представлява Съвместното указание, да се въвеждат по-неблагоприятни условия за ИМП, както забранява изрично чл.59 ал.2 от 330. Основно правило на ЗЗО, закрепено в чл.59 ал.1, е договорите за оказване на медицинска помощ да се сключват в съответствие с НРД, който има силата на закон.” Няма данни решението да е обжалвано пред ВАС.

Сходни са и мотивите в решение по адм. дело 82/2010 на АС – Търговище: „Като мотиви за отказа е посочено, че не са изпълнени изискванията на Съвместен протокол между БЛС и НЗОК/РЗОК , ВХ.№35-00-85/14.01.2010г. Изпълнение на подобни изисквания извън общите и специалните условия НРД-2010г. водят до извода, че на практика с подобни съвместни протоколи могат допълнително да се въвеждат критерии , които са лишени от законодателна уредба. Основания за отказ могат да бъдат само и единствено липсата на някое от изискванията за наличие на общи или специални условия. На следващо място в разпоредбата на чл.23 НРД-2010г. изчерпателно са намерили уредба предпоставките при които директорът на РЗОК отказва да сключи договор и изпълнение на изискванията на съвместни протоколи не фигурират като възможност за отказ от сключване на договор.
В законодателството липсва изискване за втори лекар за изпълнение на клиничната пътека, следователно отказа на органа е незаконосъобразен. В тази връзка чл.59, ал.2 от ЗЗО забранява да се поставят условия за сключването на договор, по-неизгодни от приетите с НРД. Съгласно чл.186, ал.1, т.5 от НРД 2010 като специално условие за сключване на договор по КП е в лечебното заведение да работят съответни специалисти с придобити специалности, посочени в частта „Условия за сключване на договор и изпълнение на клиничната пътека“ на съответните КП, за които лечебното заведение кандидатства, с приложен работен график. След като приложение № 18 към НРД 2010 и конкретно описанието на КП не изисква наличието на двама лекари, е налице нарушение на чл.59, ал.2 от ЗЗО, а позоваването на чл.59в от ЗЗО, от който е изведено въпросното изискване е неправилно. Все в тази връзка представеният Протокол за съвместни указания между БЛС и НЗОК относно тълкуването и прилагането на НРД 2010 представлява всъщност не тълкуване на НРД, тъй като изискване за двама лекари с посочените специалности за изпълнение на клиничната пътека НРД не съдържа, а представлява произволно тълкуване на чл.59в от ЗЗО, като правомощие за тълкуването на закон притежава единствено органът – издател на акта, в случая Народното събрание на РБългария – чл.51, ал.1 от ЗНА.” Решението е обжалвано пред ВАС.

Оставям без коментар поведението на съответните РЗОК, изпълнявали указания на висшестоящия орган НЗОК. Необяснимо в случая е поведението на БЛС за подписване на подобни текстове, които видно от съдебните решения, са незаконосъобразни и са в ущърб на лечебните заведения. Т. нар. указание (споразумение) между НЗОК и БЛС  постави много от болниците в критична ситуация и ги принуди да работят в една правно нерегламентирана среда.

Идеята за ограничаване на трудовите права на лекарите продължава и с последните изменения на ЗЛЗ от ДВ 59/2010. С измененията се създава нова разпоредба, която дефинира, че „основен трудов договор“ (по смисъла на ЗЛЗ) е трудовият договор, сключен за определен или неопределен период от време на пълно работно време, установено за съответната длъжност. Създадена в и реципрочна норма в ЗЗО. „Основен трудов договор“ (по смисъла на ЗЗО) е основният трудов договор по смисъла на § 1, т. 7 от допълнителната разпоредба на Закона за лечебните заведения.“

Цитираните разпоредби в ЗЗО и ЗЛЗ, чрез въвеждане на изискването за  продължителност на работното време, подменят смисъла на понятието „основно трудово правоотношение”, дадено от Кодекса на труда. От една страна цитираните закони, противоречат на КТ (който е по-висш по степен акт) и нарушават чл. 15, ал.1 от Закона за нормативните актове. Нормативният акт трябва да съответствува на Конституцията и на другите нормативни актове от по-висока степен.

От друга страна лечебните заведения отново се изправят пред недобре разписани правни норми, с непредвидим правни поледици. ЛЗ, като работодатели, сключват договори с служителите си лекари, на основание и спазвайки разпоредбите на КТ. В настоящия случай се поставя въпроса как болниците ще спазят едновременно нормите на КТ, ЗЗО и ЗЛЗ, които са в противоречие.

Въведеното ограничаващо изискване от чл. 59, ал. 10 от ЗЗО, лечебното заведение за болнична помощ да сключва договор с НЗОК само за тази дейност за оказване на болнична медицинска помощ, за която има специалист/и, работещ/и на основен трудов договор, би могло да се разгледа и в светлината на последното решение на Конституционния съд, с което се обяви противоконституционност на редица разпоредби от Закона за развитието на академичния състав на РБ: „…Народните представители искат да се установи и противоконституционността на чл. 15, ал. 2 ЗРАСРБ, който установява изискване академична длъжност да се заема при условията на основен трудов договор. Според тях този текст ограничава конституционното право на труд (чл. 48 от Конституцията) и създава неравенство, той като лишава гражданите от възможности, които им предоставя Кодекса на труда.

Според Конституционния съд императивното изискване на закона академична длъжност да се заема при условията на основен договор е замислено като ограничение на права. Съображенията на опонентите на този текст се концентрират именно върху характеристиката на разпоредбата като ограничение на права. Същото признават и онези от заинтересуваните страни, които го подкрепят, но оправдават ограничението на права със съображения за целесъобразност, а именно гарантиране стабилността на трудовите отношения или на качеството на висшето образование.

Въпросът е, може ли в сферата на правото на труд да се третират гражданите различно, по съображение за реализиране на определена политика в дадена обществена сфера, както се твърди в някои от становищата на заинтересованите страни? Ако се допусне последното, то съображенията очевидно трябва да бъдат достатъчно сериозни и ограничението да не е по-голямо от необходимото. Освен това ограничаването на основните права, когато то е допустимо, не може да бъде неопределено във времето. Конституционният съд счита, че единствено съображения от конституционен порядък могат да оправдаят ограничаване на закрепените в Конституцията права на гражданите.  … Специално целта да се повиши качеството на образование или да се гарантира стабилност на трудовите отношения, то трябва да се посочи, че те нямат характеристиките и тежестта на основанията, с които Конституцията свързва възможността за ограничаване на права. Подобни цели са по-скоро израз на управленска политика и са нейна постоянна цел. Още повече политиките следва да се съобразяват с Конституцията.” 

 В същия смисъл е и особеното мнение на съдия Ем. Друмева: „с изискването академична длъжност да се заема само чрез основен трудов договор се ограничават и отнемат неоснователно и противоконституционно трудови права – научни работници и преподаватели се лишават от правото да полагат допълнителен труд по външно съвместителство (Кодекса на труда), както всички останали работници и служители. Налице е нарушение на свободата на избор на професия и мястото на нейното упражняване (чл. 48, ал. 3 от Конституцията), което противоречи на свободата на избор на професия и правото на труд по Хартата на основните права на Европейския съюз (чл. 15).  

 Във време на финансова криза в здравеопазването, протести за неразплатени средства от НЗОК и намаляващи бюджети, проблеми като описания остават на заден план. Но нормативния хаос в здравеопазването има същите негативни последици, както и липсата на пари. Приеманите набързо разпоредби, обслужващи конюнктурни интереси, липсата на цялостен поглед върху правната регламентация в здравеопазването, липсата на ясни и стабилни правила са пречка за развитието на лечебните заведения.

И ако сега на дневен ред са протестите за пари в здравеопазването, само след 2-3 месеца при договаряне 2011 въпросите за „основния трудов договор” на лекарите в болниците ще бъдат актуални, когато лечебните заведения започнат да получават откази за сключване на договор с НЗОК.