Медицинските бележки на учениците – правила, проблеми, възможни решения

Какви са задължителните атрибути на медицинските бележки /брой печати, амбулаторен номер, написана на ръка или изведена от програма/? Разрешено ли е издаването на бележка без амбулаторен лист? Редно ли е бележката да е без номер, защото не са извършени изследвания?
Тези въпроси, зададени от читател на сайта ме провокираха да направя проучване по темата за медицинските бележки. Текстът, който публикувам излезе във февруарския брой на сп. Училищен счетоводител.

Медицинските бележки на учениците – проблемите

Правилникът за прилагане на Закона за народната просвета е категоричен, че ученикът може да отсъства от училище по уважителни причини в изрично определени случаи:
1. при представяне на медицинска бележка или документ от спортния клуб, в който членува;
2. до 3 дни в една учебна година с уведомление от родителя;
3. до 7 дни в една учебна година с разрешение на директора на училището въз основа на писмена молба от родителя.
Цитираният правилник урежда и други хипотези, при които здравословното състояние на учениците следва да се отчита от училищните ръководства. Например разпоредбата на чл. 111, ал. 3 предвижда, че ученици, които по здравословни причини, удостоверени с медицински документ, не са се явили на поправителни изпити, могат да се явят на допълнителна поправителна сесия.
В тези случаи, обаче ППЗНП, използва обобщаващото понятие “медицински документи”. Единствено в чл. 136, ал.1, т.1 се индивидуализира документът, който следва да удостовери уважителна причина за отсъствието на ученика. Съгласно ППЗНП този документ е “медицинска бележка”. В правилника, както и в другите приложими подзаконови нормативни актове в сферата на образованието, липсва уредба на визирания документ “медицинска бележка”. Липсват изрични правила относно това кой следва да издаде т. нар. медицинска бележка, какво следва да е нейното съдържание, по какъв ред следва да бъде издадена и т.н. Въпреки липсата на изрични правила, формалната логика води до извод, че с посочения в ППЗНП документ, следва да бъдат удостоверени факти, свързани със здравословното състояние на ученика, което възпрепятства присъствието му в училище. Здравословното състояние на лице, може да бъде удостоверено единствено от компетентните здравни органи (лекари, лекарски комисии и др.).
В този ред на разсъждение, уредбата на въпросните “медицински бележки” следва да е в приложимите, в сферата на здравеопазването, нормативни актове. Вероятно подобна е била и логиката на авторите на ППЗНП, които разчитайки на нормативната уредба в здравната сфера, не намират за необходимо изрично да регламентират въпросите на медицинската документация, вкл. и медицинските бележки.
Проблемът с медицинските бележки, издавани на учениците е част от общия проблем за документиране на предоставени медицински услуги и издаване на съответните медицински документи. Проблемът е свързани с това, че липсва нормативен регламент (извън въведените от НЗОК правила), уреждащ документооборота в лечебните заведения.

Поглеждайки назад в историята на медицинската бележка ….

Действалият до 01.01.2005 Закон за народното здраве (ЗНЗ) прави опит да се въведат определени правила при издаването на документи, свързани със здравословното състояние на лицата. В тази връзка, Министерството на здравеопазването (с предходно наименование МНЗ) разработва и утвърждава единни образци на медицинската документация. Това са познатите “учетни форми” и “бл. МЗ N …”.
С разрешаването на частната медицинска дейност – след 1991 – са приети специални наредби, свързани с документиране дейността на лечебните заведения, извън системата на държавните здравни органи. В една от тези наредби изрично е посочен медицински документ, наименуван “медицинска бележка”. Съгласно чл. 2, ал. 1, т. 1 от Наредба 14 за медицинските документи, които могат да издават медицинските специалисти по чл. 25е от ЗНЗ, обнародвана през 1991, медицинските специалисти, упражняващи частна медицинска практика, в рамките на своята компетентност издават медицинска бележка (експ. бл. на МНЗ № 120). Видно от разпоредбата на чл. 3, ал.1 при издаването на определени медицински документи се използват единствено формулярите, утвърдени от Министерството на здравеопазването. Въпросната медицинска бележка не е сред тези документи. За останалите случаи (извън задължителното използване на утвърдените формуляри) лекарите могат да ползват утвърдените от МЗ формуляри или формуляри с еднакво предназначение и наименование, но с различна форма и съдържание от утвърдените, но могат да ползват и свободни бланки.
Още тогава (1991), се дава възможност в дейността на лечебните заведения да се въвеждат и използват медицински документи, за които липсва стандартизиран формуляр. Въпреки, че наредбата дава свобода относно изготвянето и използването на медицинската бележка (експ. бл. на МНЗ № 120), това е един от документите, които запазва своята форма и съдържание през годините.

Правната уредба на медицинската бележка или липсата й …

След 2000 година в здравната система започват значителни реформи, въвежда се и системата на здравното осигуряване. ЗНЗ, както и приетите на негово основание подзаконови нормативни актове са отменени. През 1999 е отменена и цитираната Наредба 14. Но утвърдените до този момент образци на медицински документи, продължават да се прилагат (по традиция, по инерция, за удобство) в лечебните заведения. За разлика, от времето преди промените – не само формата, но и правилата за изготвяне и ползване на медицинските документи – стават (в голямата си част) пожелателни. Липсата на нормативен ред е предпоставка за продължаващите проблеми, свързани с медицинските документи, вкл. и с медицинските бележки.
Въведените (след 2000 год.) от НЗОК правила, вкл. и образци на медицински документи, е опит за правна уредба на документооборота в лечебните заведения. Но и това не решава проблема с разглежданите медицински бележки:
Първо – задължителното здравно осигуряване въвежда задължителни образци и правила за тяхното изготвяне единствено за медицинските документи, необходими за отчитането на дейностите, заплащани от НЗОК. Въпросната медицинска бележка няма изрична уредба съгласно въведените от НЗОК правила.
Второ – съгласно правилата на НЗОК, в дейността си лечебните заведения – договорни партньори, могат да използват и утвърдените (до този момент) от МЗ образци на медицински документи. Нещо повече, до 2007, НЗОК поставя изрично условие, всеки личен лекар да разполага с определен набор от канцеларски материали и документи. В този задължителен списък е включена и медицинска бележка (бл. МЗ 120). От една страна правилата на НЗОК препращат към вече липсваща правна уредба, съгласно която назад във времето МЗ е утвърдило някакви образци. От друга страна – правилата на НЗОК визират единствено наименованието на документа, но не въвеждат правила за неговото съдържание, издаване, отчетност.
От 2008 медицинската бележка (бл. МЗ 120) – дори не се използва като понятие в правилата, утвърждавани от НЗОК. Но въпреки това бл. МЗ 120 продължава да се използва в лечебните заведения.
Трето – правилата на НЗОК са задължителни единствено за лечебните заведения, чиято дейност се финансира от здравноосигурителния бюджет. По дефиниция учениците са лица с непрекъснат здравноосигурителен статус. Но това не ги ограничава да ползват медицински услуги, извън правилата на здравното осигуряване. С други думи – при необходимост, ученик може да се обърне към всяко лечебно заведение, вкл. и такова извън системата на здравното осигуряване. Всеки един лекар може да издаде медицинска бележка, която да бъде представена в училище.

От всичко казано, може да се направи единственият извод, че правила за вида, съдържанието, издаването, ползването на медицинските бележки липсват. Тази констатация е в основата на съществуващите порочни практики с издаването на удостоверителния документ, наречен медицинска бележка.
В дейността на лечебните заведения са наложени различни практики, свързани с издаването на медицинските бележки:
1. Има лечебни заведения, които използват познатата форма на медицинската бележка – т. нар. бл. МЗ 120.
2. В някои от лечебните заведения, ползващи бл. МЗ 120 – същата се попълва на ръка. В други лечебни заведения образецът на бл. МЗ 120 е заложен в медицинския софтуер и бележката се издава автоматизирано.
3. Има и лечебни заведения, които удостоверявайки здравословното състояние на пациентите, вкл. и на ученици, не прилагат познатата бл. МЗ 120, а ползват собствени формуляри.
Предвид липсата на правила за издаването на медицинските бележки, която и от тези практики да бъде ползвана от лечебните заведения, е правилна. Това е причината учениците да представят различни по вид, форма и съдържание медицински бележки.

И не на последно място, учениците (а и техните родители) трябва да разберат, че изготвянето и/или използването на неистински медицински бележки е престъпление. Медицинската бележка, може да изглежда маловажна и да се ползва като удобно извинение за безпричинното отсъствие от училище – но същата е официален документ, за подправянето на която се носи съответната наказателна отговорност. Българската правна система познава случаи на осъдени както лекари, така и ученици, изготвили, съответно ползвали неистински медицински бележки.

Още по темата:
Медицински документи за деца и ученици