Вестник „Форум Медикус”, брой 15-16 2011
„Да осъдиш НЗОК“ – под това провокативно заглавие юристът Мария Радева анализира няколко съдебни решения, които красноречиво показват, че вече и у нас има практика, която дава възможност на гражданите и на лечебните заведения да защитят правата си, като потърсят отговорност от НЗОК по Закона за отговорността на държавата и общините за вреди.
Към пълния текст на статията
10 comments
д-р Камен Данов
Тъй като виждам, че темата е интересна мога да Ви дам друг интересен пример, но този път с експерт на НЗОК. Делото приключи на касационна инстанция през лятото на 2012г в полза на пациента. Става въпрос за следното нещо: Пациент с вирусен хепатит С се обръща за консултация към проф. Константин Чернев преди около 5 години. Хоспитализиран е от лекаря за изследвания. Заключението е, че пациентът не може да се възползва от лечение със скъпоструващи медикаменти, тъй като има и заболяването таласемия. Отказано му е издаване на протокол. Пациентът се обръща към друг университетски център, където получава протокол за лечение, но същият лекар, вече в качеството си на експерт в НЗОК отказва да завери протокола, тъй като не отговаря на изисквания, каквито няма обнародвани никъде. Тогава пациентът заплаща лечението си сам и постига положителен резултат. Като следствие завежда иск с претенция за възстановяване на направените разходи ведно със законовата лихва. Експертът д-р Константин Чернев твърди, че той е единствено компетентен да бъде вещо лице. За вещо лице е назначен националният консултант като експертизата установява грешка на лекаря в качеството му на експерт в НЗОК. Присъдата е изцяло в полза на пациента, потвърдена на касационна инстанция. Случаят е интересен от гледна точка на съдебната практика.
Мария Радева
Сърдечно благодаря за споделянето на този случай!
Само с подобни дела администрацията ще осъзнае, че трябва да работи при спазване на закона! Защото (без да обиждам когото и да е) все още администрацията се чувства недосегаема!
павлинка минева цонева
Госпожо Радева,
Съдя МБАЛ-Русе , също и лекари,които са източвали дравната каса с мои фиктивни прегледи.Искам среща с Вас ,напишете ми как би могла да се осъществи! Благодаря Ви.
Мария Радева
Здравейте!
Говорихме днес по телефона и смятам, че получихте необходимата Ви информация.
Антонова
Г-жо Радева не знам към кого да се обърна и затова задавам въпроса си към Вас.В края на март 2012 заминах в чужбина като намерението ми беше да съм извън страната повече от 6 месеца.Имах неблагоразумието да се отпиша в НАП за да не дължа осигуровки за времето което съм в чужбина.Наложи се да се прибера след 2 месеца и с ужас установих,че съм извън здравно осигурителната ни система за 6 месеца напред независимо,че искам да платя пропуснатите 2 месеца и имам 12 години плащани осигуровки без прекъсване.В случая не съм ли ощетена от държавата и кой трябва да занимавам с проблема,който вярвам не е само мой?Благодаря предварително за отговора.
Мария Радева
Здравейте!
Въпреки, че има известна неяснота в така зададения въпрос – ще се опитам да бъда максимално изчерпателна.
По принцип не съществува понятието “отписване от НАП”. Предполагам, че става въпрос за подаване на т. нар. заявление по чл.40а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Текстът на закона гласи следното: Българските граждани, които са длъжни да осигуряват себе си и пребивават в чужбина повече от 183 дни през една календарна година, могат да не заплащат здравноосигурителни вноски до края на съответната календарна година, смятано от датата на напускане на страната, и за всяка следваща календарна година след предварително подадено заявление до Националната агенция за приходите.
Предполагам, че преди да напуснете РБ, Вие сте подали именно такива заявление. Правните последици от това заявление са, че:
1. Вие не дължите здравно осигуровки за времето, в което сте в чужбина
2. След подаване на заявлението по чл.40а Вие сте изключена от системата на здравното осигуряване (получавате т.нар. статут на лице по чл.40а от ЗЗО)
Проблемът за тези лица е, че те влизат обратно в здравноосигурителната система по специален ред. Идеята на тази разпоредба е, че тези лица продължително време са в чужбина. При Вас парадоксът се получава от това, че Вие сте били в чужбина едва два месеца, но за съжаление сте със статут на лице по чл.40а.
Вижте какво казва ЗЗО в чл. 109, ал.1 Здравноосигурителните права на лицата, които са длъжни да внасят осигурителни вноски за своя сметка, се прекъсват, в случай че лицата не са внесли повече от три дължими месечни осигурителни вноски за период от 36 месеца до началото на месеца, предхождащ месеца на оказаната медицинска помощ
Ал. 2 Здравноосигурителните права на лицата с прекъснати права се възстановяват, при условие че лицето е заплатило всички дължими здравноосигурителни вноски през последните 36 месеца.
Ал. 3 Здравноосигурителните права на лицата с прекъснати права се възстановяват от датата на заплащане на дължимите вноски
Но има една важна за Вас алинея 5, която казва, че този ред – по чл. 109 ал. 1-3, който ви цитирах, не се прилага за лицата по чл.40а. Следователно Вие, като лице по чл. 40а не можете да влезете обратно в здравноосигурителната система на НЗОК само със заплащане на липсващите две осигуровки.
За да придобиете отново статут на здравноосигурено лице следва да извървите процедурата в чл. 40а ал.2 или ал.3, т.е. имате две възможности:
1. съгласно ал. 2 здравноосигурителните права на лицата по чл.40а след завръщането им в страната се възстановяват след изтичане на 6 последователни месеца, през които лицето е осигурявано – т.е. ще възстановите права след 6 месеца, през които ще плащате осигуровки
ИЛИ
2. съгласно ал.3 след завръщането им в страната лицата по чл.40а могат да възстановят права след еднократно заплащане на сума в размер на 12 здравноосигурителни вноски – т.е. да платите нещо като глоба и да влезете веднага в системата
Формално служителите на НАП са прави, защото Вие сте със статут на лице по чл.40а и имате специален ред за възстановяване на здравноосигурителни права.
Другият вариант, който не съм сигурна, че ще бъде приет от служителите на НАП е да обясните, че първоначалното подаване на заявлението по чл.40а е било грешка, Вие не сте пребивавали в чужбина повече от 183 дни и ако има някакъв вариант това заявление да бъде заличено. За това следва да се обърнете към служителите на НАП, но отново подчертавам, че едва ли ще се съгласят, но бихте могли да опитате.
В случай, че заявлението по чл.40а остане Вие не разполагате с друг способ за възстановяване на здравни права, освен описаните по-горе, които изключват плащането само на липсващите две осигуровки.
Мария Радева
Здравейте!
Благодаря за въпроса. Разбирам проблемът Ви. Ще проуча казуса и ще Ви изпратя отговор.
Д-р Иван Безус ОПЛ
Уважаема Госпожо Радева,
Съдя се с РЗОК Шумен на последна инстанция на 10.05.2012 год.
РЗОК-Шумен ме съди за 4500 лв. надвишен регулативен стандарт за МДД за периода 2009 год.и 1-то 3 месечие на 2010 год.Основната ми теза е че не съм нанесал щета на РЗОК тъй като през 2009 год.Год. отчет за Бюджета на НЗОК пред Народното събрание отчита в този
раздел/плащания за МДД/ икономии от няколко милиона лева.Считам,че
ако регулативните стандарти бяха включили тези милиони,щях да по-
луча достатъчно средства и нямаше да наруша полагащите ми се рег. стандарти.Очаквам обаче е тази инстанция да потвърди Писмената покана за плащане на тази сума от мен към РЗОК-Шумен.Считам обаче
,че с невключването на тези милиони към плащанията за МДД са нарушени грубо правата на хиляди пациенти/защото поради изчерпане лимити не са получили направления за МДД от своите ОПЛ и са били лишени от полагащите им по закон здравно-осигурителни права/,а също така са на ограничени и правата ни на труд като лекари,тъй
като сме се въздържали от дейности с които сме могли да лекуваме,
само защото някой е орязял полагащите ни се по закон за това суми с няколко милиона.Моля за Вашия коментар и помощ.
Мария Радева
Здравейте! И благодаря за въпроса!
Абсолютно Ви разбирам, разбирам и основанията, които изтъквате.
За съжаление практиката на ВАС е категорична в тази посока – регулативните стандарти са задължителни и те трябва да се спазват от изпълнителите. Не познавам конкретния казус, но в случай, че не са допуснати груби нарушения в процедурата по издаването на писмената покана – същата ще бъде потърдена. От опита, който имам решение във Ваша полза е малко вероятно или по-точно почти невъзможно. Но отново подчертавам не познавам конкретния Ви казус.
Това, че не сте нанесли щета на РЗОК – ВАС не смята че е точно така; това как се разпределя бюджета на НЗОК в глобален план – не са юридически аргументи, който се отчитат от ВАС.
В сайта има няколко публикации за регулативните стандарт, цитирала съм и много решения на ВАС – всички те са в един смисъл: вероятно системата на регулативните стандарти не е справедлива, вероятно ще има ЗЗОЛ, които ще имат нужда, а няма да получат направление (т.е. ще трябва да заплатят необходимите изследвания и консултации) – но това са финансовите възможности на НЗОК и РС са чист финасов механизъм за регулиране на разходите.
Не коментирам дали тази система е справедлива, не коментирам и справедливи ли са съдебните решения – защото аз нямам властта да ги променя. Това, което аз мога да направя е да убедя лечебните заведения да спазват РС – за да нямат проблеми в последствие. И тези, които са ме послушали – сега нямат проблеми.
Като оставим настрана справедливостта на РС или това как се разпределят – проблемът е, че години наред хора на високи постове в здравеопазването ви заблуждаваха, че РС не са задължителни и т.н. и вие им повярвахте …. къде са сега тези хора (умишлено ги наричам така, без да посочвам имена – макар че добре ги зная) да отменят писмените покани – така както ви обещаваха?
Наистина жалко за ситуацията, в която се намирате!