Грешки в Методиката за заплащане на болничната помощ

Обновена 03.04.2015:
Методиката за заплащане на болничната помощ е коригирана с поправка, обнародвана в ДВ 25/03.04.2015

Методиката за заплащане на болничната помощ

Както вече писах методиките за заплащане на дейностите, финансирани от НЗОК са от изключителна важност за лечебните заведения:

Първо: макар и формално наименованието да е Методика за заплащане, практически разпоредбите въвеждат специфични правила за оказване на съответната медицинска дейност

Второ: методиките съдържат изрични правила относно отчитане на дейностите – не само срокове, но възможно грешки, корекции, основания за отказ от плащане и т.н.

Трето: методиките са нормативни актове и съдържат задължителни за всички участници в здравноосигурителната система – изпълнители, пациенти, НЗОК/РЗОК – правила. И точно като нормативен акт – текстът на методиките следва да е юридически прецизен и точен. А дали е така?

Ежедневно отчитане на пациентите – правилата под въпрос

В последните няколко години, в болничната помощ са въведени правила за ежедневното електронно отчитане. Процедурата, свързана с изпращането на ежедневните електронни отчети от болниците, е изрично разписана в Методиката за заплащане на болничната помощ. Неспазване на установения ред за ежедневно предоставяне на информация е основание за отказ от плащане на извършени от болниците дейности. Внимателен прочит на тази част от Методиката за заплащане – показва поредица от сгрешени текстове.

Цитираните по-долу текстове са от електронното издание на Държавен вестник!

Правилата за ежедневното отчитане по електронен път на изпълнителите на болнична медицинска помощ са разписани в чл. 17, съдържащ 15 алинеи.

Алинея 1 въвежда задължението за ежедневно електронно отчитане. Изпълнителите на болнична медицинска помощ са длъжни ежедневно да отчитат по електронен път, в утвърдени от НЗОК формати, оказаната за денонощие дейност.

Алинея 2 указва какви реквизити следва да съдържат електронните отчети по ал. 1 – хоспитализирани и дехоспитализрани пациенти, започнати, извършени, завършени дейности и т.н.

Алинея 3 регламентира, че ежедневните електронни отчети се подписват с усъвършенстван електронен подпис (УЕП).

Алинея 4 визира случаите на оказване на болнична помощ на лица, осигурени в друга държава, спрямо които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност/двустранни спогодби за социално осигуряване.

Алинея 5 гласи: Оказаната болнична медицинска помощ по ал. 2 се отчита най-късно до 17,00 ч. на първия работен ден, следващ отчетния.
Може да се спори доколко адекватна е препратката към ал. 2, защото алинея 2 визира съдържанието на електронните отчети, а не “оказаната болнична помощ”, но това не е толкова съществен проблем.
Същественото значение на ал. 5 е, че въвежда срок. Електронното отчитане следва да е направено най-късно до 17,00 ч. на първия работен ден. И тук следва изрично да се подчертае:
Първо: лечебните заведения следва да са внимателни когато има разместване на почивни дни, защото има съботни дни, които официално са обявени за работни. В този случай отчетът следва да е подаден до 17 часа на съботния, работен ден.
Второ: неспазването на посочения в ал. 5 срок – 17,00 ч. на първия работен ден, следващ отчетния – води до негативни последици (вижте ал. 9 и си задайте някои въпроси)

Алинея 6 урежда случаите на автоматично уведомяване при определен тип грешки. Това са грешки, “свързани с регистрационни данни, номенклатури и договорена дейност”. При констатиране на посочените грешки в електронния отчет, болницата получава автоматична нотификация от информационната система на НЗОК и електронният отчет не се обработва до получаване на отчет с коректни данни.

Алинея 7 – за да няма недоразумения ще цитирам точния текст:
(7) Грешки по ал. 7 могат да са:
1. регистрационни номера на лечебните заведения, УИН на лекарите, отразени в първичните медицински документи, код на специалност на лекаря, номер на договора с НЗОК, регистрационните данни на ЗОЛ;
2. отчетена дейност извън предмета на договора с НЗОК;
3. несъответствия с установените номенклатури в нормативната уредба, относима към заплащаната от НЗОК дейност/лекарствени продукти/медицински изделия.

От теоретична гледна точка разпоредбата на ал. 7 е препращаща. Вярвам, че и студентите ми в първи курс, вече знаят, че препращащата разпоредба препраща към друг текст. Препращащата разпоредба не може да препраща към самата себе си. Така както е обнародван текстът на ал. 7 е юридически неточен и неприложим, защото ал. 7 – препраща към самата себе си: “грешки по ал.7”
Много вероятно авторите на методиката да са имали предвид, “грешките по ал. 6”, но това е предположение. Правото е точна наука, а не дъвка, която може да бъде разтягана, така както ни е удобно!

Алинея 8 допълва процедурата, свързана с корекциите на отчетите със сгрешени данни. Отчет с коригирани данни се приема най-късно до 10,00 ч. на втория работен ден, следващ отчетния. Алинея 8 отново въвежда срок.

Алинея 9 е прекалено шокираща (поне за мен) и затова отново цитирам:
НЗОК не заплаща за дейност, която не е подадена в ежедневните електронни отчети и не е приета от информационната система на НЗОК в сроковете по ал. 6 и 9.
Разпоредбата въвежда едно от основанията за отказ от плащане на дейност – дейност, която не е подадена в ежедневните електронни отчети и не е приета от информационната система на НЗОК.
Съдържащите се в ал. 9 препратки обаче са сгрешени:
Съгласно текста на ал. 9 – в ал. 6 следва да се съдържа срок, пропускането на който е основание за отказ от плащане. Както вече видяхме в ал. 6 няма указан срок. Такъв е уреден в ал. 5.
В текста на ал. 9 се съдържа и препратка към самата ал. 9. Още повече, че в ал. 9 няма уреден срок. Такъв е уреден в ал. 8.
Коректните препратки в ал. 9 – може би са ал. 5 и ал. 8, а не ал. 6 и ал. 9.

Алинея 10 урежда т. нар. “месечно известие”. Отчетената в ежедневно подадените електронни отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК. След окончателната обработка за календарен месец в срок до 17,00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на болницата месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност, и съответните основания за отхвърляне.

Алинея 11 урежда формата на месечното известие – подписано от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно лице с усъвършенстван електронен подпис (УЕП).
И отново фрапираща грешка. Текстът на ал. 11 гласи: Месечното известие по ал. 11 се подписва …. Отново препратка към “самата себе си”.
Коректната препратка в ал. 11 – трябва да е ал. 10.

Алинея 12 урежда конкретните основания за отхвърляне от заплащане по ал. 11. В този случай текстът е прецизен наполовина, което е недопустимо, защото основанията, при наличието на които болниците няма да получат съответното основание трябва да са прецизно уредени. Така се защитават правата на всички – на пациенти, болници, осигурителен орган.
Основанията за отхвърляне са изрично посочени в т. 1 до 6.
Но препратката към ал. 11 не е вярна! „Отхвърляне от заплащане“ не е уредено в ал. 11, а в ал. 10.

Алинея 13 – кога влиза в сила разпоредбата на ал. 13?
Съгласно § 5 от ПЗР на ПМС 57/2015 постановлението влиза в сила от деня на обнародването с изключение на …. чл. 17, ал. 13, т. 6 от приложение № 2Б, които влизат в сила от 1 април 2015 (Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ е приложение № 2Б). Следователно разпоредбата на ал. 13 е с отложено влизане в сила, но тук отново има грешка. Ал. 13 няма точки, още по-малко т.6. Тогава кога влиза в сила ал. 13 – в момента на обнародването или от 01.04.2015?
Може би авторите на методиката и ПМС 57/2015 имат предвид чл. 17, ал. 12, т. 6 – но това трябва да е изписано коректно!

Като изключим съмненията за влизане в сила на разпоредбата на ал. 13 и в самия текст отново има грешка. Възражения във връзка с ал. 10 се разглеждат и решават в съответната РЗОК само за случаите на форсмажорни обстоятелства, независещи от изпълнителите на болнична медицинска помощ. Изпълнителят трябва да уведоми за тези обстоятелства РЗОК в сроковете по ал. 6 и да представи писмени доказателства.
Препратката към ал. 10 е коректна, защото в месечното известие се съдържат основанията за дейностите, които според РЗОК не следва да бъдат платени на съответния изпълнител и спрямо това изпълнителите могат да възразят.
Сроковете, в които болницата може да се упражни правото си на възражение за наличие на форсмажорни обстоятелства остават под въпрос. Съгласно ал. 13 сроковете са посочени в ал. 6, а както вече видяхме ал. 6 не въвежда срокове.
Коя следва да е коректната препратка в този случай – не се наемам да гадая. Но проблемите пред болниците – тепърва предстоят.

Алинея 14 цитирам: Възражения във връзка с ал. 11 и 13 се разглеждат и решават само в съответната РЗОК при изрично спазване на ал. 7 и 8. Въвеждане на други грешни данни в електронния отчет от ИБМП не е повод за корекция на данните.
Текстът въвежда условия за разглеждане на възраженията във връзка с ал. 11 и 13. Ал. 11 – въвеждаше условието за електронно подписване на месечното известие от РЗОК. Дълбоко се съмнявам, че това е точния смисъл на ал. 14. Възможно е авторите на методиката да са имали предвид – възраженията във връзка с ал. 10, която въвежда задължението на РЗОК да посочи основанията за отказ от плащане. Ако това е действителният смисъл – защо тогава е посочена и ал. 13, която от своя страна препраща към ал.10? Или може би аз не мога да разбера истинския замисъл на авторите на методиката.
Предпоставка за разглеждане на възраженията (на кои точно възражения?) на болниците е да са спазени условията на ал. 7 (да са налице грешки, единствено от указания вид) и ал. 8 (коригираният отчет да е подаден в указания срок). Отказвам да разбера смисъла на този текст! За да се стигне до етапа на възраженията (на кои точно възражения?) – задължително са спазени ал. 7 и ал. 8 – т.е. коригиращите отчети са вече налице.

Алинея 15 – добре, че е последна. Съгласно този текст не се разрешават корекции на ежедневно подадени електронни отчети, приети и „успешно обработени“ в електронната система на НЗОК.

И още въпроси

Възможно е някой да си каже: При проблемите в болничната помощ, някакви формални грешки – не са от такова значение! Ако говорим за художествен текст – това е уместен коментар.
Текстовете на нормативните актове се изпълняват, според точния им смисъл.
A аз бих попитала: При наличието на тези “формални грешки” в методиката за заплащане на болничната помощ, как служителите на РЗОК ще мотивират (правно) – становищата си за отказ от плащане? А дали изобщо трябва да са правно мотивирани?

Не искам да влизам в конспиративни теории и да разсъждавам каква е причината за допуснатите в методиката “формални грешки”. Много вероятно е това да е резултат от многобройните редакции на текста в периода на изготвяне, обсъждане и съгласуване. Ако това е истинската причина – бързо обнародване на прецизни текстове ще реши възникналите недоразумения.
А ако въпреки очевидните несъответствия текстът не бъде коригиран? Няма да е за пръв път -отношенията в здравноосигурителната система да са уредени на ръба на законността и нормалността!