За заплащането на ЯМР

 

 Отговарям на получен,  от потребител на сайта,  въпрос : „Личният ми лекар ми каза, че е добре да си направя ядрено-магнитен резонанс, но не можел да ми го назначи по каса, а аз съм здравно осигурен. Вярно ли е това и заплаща ли се изследването от РЗОК?”

Извършването на образното изследването ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) е включено в пакета от дейности, които се заплащат от НЗОК, но при определени условия:

1)      Личният лекар, както и всеки друг лекуващ лекар, има свободата да определя диагностичните способи, необходими за поставяне на диагноза или за избор на лечение. Но личният лекар е ограничен във възможността да назначава изследването ЯМР, което да бъде платено от НЗОК. ЯМР е високоспециализирано медико-диагностично изследване, което може да бъде назначавано от ОПЛ само след писмено назначение от ТЕЛК или от НЕЛК (чл. 128, ал.5, т.1 НРД 2010). Настоящият случай не попада в тази хипотеза.

Следователно личният лекар може да назначи изследването, но в този случай неговото извършване  ще бъде за сметка на пациента.

2)                 За да бъде спазен пътя на пациента, в настоящия случай, след преценка на личния лекар и при наличие на регулативен стандарт, следва да се издаде медицинско направление за насочване към съответния специалист по профила на заболяването. След извършване на преглед и с оглед преценката на специалиста, пациентът може да бъде насочен за извършване на ЯМР.

За всеки изпълнител на СИМП се определя – на тримесечие – стойност на назначаваните направленията за медико-диагностична дейност (т. нар. регулативни стандарти). Съгласно правилата на НЗОК (Решение № РД-УС-04-153/21.12.2009) определената стойност на регулативния стандарт може да се използва и за ядрено-магнитно резонансно изследване. Следователно, ако специалистът разполага с достатъчен регулативен стандарт издава на пациента съответното направление (Бл. МЗ-НЗОК №4).

В случай на недостаъчност, специалистът разполага и с още една възможност. Съгласно чл. 21 от цитираните правила, РЗОК разпределят допълнително броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за ядрено-магнитно резонансно изследване на изпълнители на СИМП при мотивирано заявена необходимост и по преценка на директора на РЗОК. Разпоредбата е схематична и неясна, но смисълът й е следният: Съответният специалист има възможност да заяви пред РЗОК, че конкретен пациент има нужда от извършване на ЯМР. За доказване на направеното искане следва да бъде приложена наличната медицинска документация на пациента и заключение на лекаря за необходимостта от извършване на изследването в конкретния случай. Подадените документи подлежат на преценка от директора на РЗОК. Каква е преценката – медицинска или финансова – правилата не определят. Но във всеки конкретен случай  на отказ пациентите следва да изискват писмен отговор. Писменият отговор е необходим, ако пациентът реши да потърси последваща защита на правата си на здравноосигурено лице, на което му е отказано получаване на определена медицинска услуга.

И в обобщение: За да бъде извършено ЯМР на здравноосигурено лице, изследването трябва да е назначено от специалист, както и да бъде финансово обезпечено от съществуващите лимити за изследвания.

Осигурените лицa следва да знаят, че при извършване на образни изследвания, в случай че е необходима контрастна материя, същата се заплаща от пациентите (чл. 163, ал.2 НРД 2010). При всички извършени образни изследвания на пациента следва да бъде предоставена и интерпретация на резултатите, подписана от лекар със специалност „Образна диагностика.”

8 коментара

  1. Евгения Стоянова каза:

    Здравейте.
    От кого трябва да получа писмен отговор и мотивите за направения отказ за извършване на образното изследване ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).

    • Мария Радева каза:

      Здравейте,

      Зависи по какъв ред сте завили предоставяне на направление за ЯМР – дали сте в общия стандарт, определен за лечебното заведение или се иска отпускане на допълнителен стандарт.

      Информация ще Ви бъде предоставена от лечебното заведение. Не е предвидено получаване на писмен отказ.
      Може да опитате да получите информация и от съответната РЗОК.

  2. Екатерина каза:

    Има ли право личният лекар да издаде направление за ЯМР,в случай,че това изследване се налага като контролно след операция на хипофизата и всичко това е описано в препоръките на епикризата,издадена след операцията?

    • Мария Радева каза:

      В този случай, личният лекар не може да издаде направление за ЯМР.
      ЯМР представлява високоспециализирани медико-диагностични дейности, направлението за които по принцип издава специалист.
      Цитирам текста на НРД 2017, който урежда поставения от Вас въпрос:

      чл. 205, ал. 3
      Отчетените високоспециализирани медико-диагностични дейности се заплащат само когато са назначени от изпълнител на СИМП, а от изпълнител на ПИМП (личния лекар) в следните случаи:
      – по искане на ТЕЛК или НЕЛК;
      – за ВСМДИ: „Мамография на двете млечни жлези“ от пакет „Образна диагностика“, „Хормони: fT4, TSH“, „Туморен маркер: PSA“ и „Изследване на урина – микроалбуминурия“ от пакет „Клинична лаборатория“;
      – за ВСМДИ, които фигурират и като МДИ в друг пакет по друга специалност.

  3. Даниела каза:

    Здравейте,искам да попитам нещо около една година ми заседна нещо в гърлото и започна ходенето по мъките.Обиколих всички УНГ и никой не иска да повярва че има нещо такова в гърлото помолих за направление за ядреномагнитен резонанс след като минах по всички мъки вадене на сливици и пиене на скъпи антибиотици и т.н.След като всички доктори отказват направление аз трябва сама да си поема разноските и да се спасявам.Въпроса ми е защо си плащам осигуровките след като не получаваме направление.Явно трябва да отида и да дам пари на някой лекар.

    • Мария Радева каза:

      Разбирам Вашата емоция, но за съжаление не мога да реша проблема ви с направлението са ЯМР.
      Дали един пациент ще бъде насочен за изследване, за какво точно изследване и т.н. е решение на лекуващия лекар.
      Факт е обаче, че някои процедури, заплащани от НЗОК са с ограничен лимит и с това обстоятелство следва да се съобразяват и лекари и пациенти.

    • Мария Радева каза:

      Издаденото от личния лекар направление включва прегледа от невролог.
      За извършването на високоспециализираното изследване – Ядреномагнитен резонанс – е необходимо специално направление. Ако такова Ви бъде издадено от невролога – няма да плащате извършването на изследването (евентуалното заплащане на контраст е друг въпрос).
      Ако невролога не Ви издаде направление – то тогава ще трябва да платите извършването на ЯМР.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *